<事故のご連絡フォーム>
以下の項目を入力してください。
【ご注意事項】
・半角カナ・特殊文字は文字化けの原因になるので使用しないでください。
・ご連絡内容の確認につきましては、担当者が順次ご連絡申し上げます。尚、台風やその他災害の状況により、ご返答までお待たせする場合がございますのでご容赦ください。
■ご連絡者様情報
ご連絡者様とご契約者様との関係(※事故連絡ができる方は、下記欄に掲示される関係者のみです。)

代理店名

ご担当者様名

ご連絡者様名(漢字またはアルファベット)

ご連絡者様名(カナ)

電話番号 電話番号(※日中に繋がる電話番号を入力してください。)

メールアドレス
※確認のメールをお送りしますので、ドメイン指定している場合は「@kyousaikai.co.jp」を受信できるようにして下さい。

■ご契約者様情報
証券番号

ご契約者様名(漢字またはアルファベット)

ご契約者様名(カナ)

ご契約者様住所(※保険契約を申込した際の契約者住所を入力してください。)
郵便番号
都道府県

市区町村

番地

物件名・部屋番号

■事故情報
事故日時
時頃

事故の場所

事故の詳細(※300字まで)

■その他ご連絡事項(※300字まで)

すべて入力をご確認のうえ、「確認画面へ」ボタンを押してください。