＜事故のご連絡フォーム＞
以下の項目を入力してください。
【ご注意事項】
・半角カナ・特殊文字は文字化けの原因になるので使用しないでください。
・ご連絡内容の確認につきましては、担当者が順次ご連絡申し上げます。尚、台風やその他災害の状況により、ご返答までお待たせする場合がございますのでご容赦ください。
■ご連絡者様情報
ご連絡者様とご契約者様との関係（※事故連絡ができる方は、下記欄に掲示される関係者のみです。）
代理店名
ご担当者様名
ご連絡者様名（漢字またはアルファベット）
ご連絡者様名（カナ）
電話番号 電話番号(※日中に繋がる電話番号を入力してください。)
メールアドレス
※確認のメールをお送りしますので、ドメイン指定している場合は「@kyousaikai.co.jp」を受信できるようにして下さい。
■ご契約者様情報
証券番号
ご契約者様名（漢字またはアルファベット）
ご契約者様名（カナ）
ご契約者様住所（※保険契約を申込した際の契約者住所を入力してください。）
郵便番号
都道府県
市区町村
番地
物件名・部屋番号
■事故情報
事故日時
年 月 日 時頃
事故の場所
事故の詳細（※300字まで）
■その他ご連絡事項（※300字まで）
すべて入力をご確認のうえ、「確認画面へ」ボタンを押してください。